Askeb ANENSEFALUS

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PADA BAYI “NY. R” UMUR 0 HARI  DENGAN ANENSEFALUS

DI RS KIA BINTANG KASIH , DEPOK, SLEMAN

No Register                            : 0190911

Masuk BPM Tanggal/Jam   : 27 Maret  2013, Jam 08.00 WIB

Dirawat di Ruang                 : Neonatus

I.     PENGKAJIAN DATA               Tanggal : 23-03-2013, Jam 08.00 WIB, Oleh : Bidan Rini

A.  Data Subyektif

1.    Biodata

a.      Identitas Anak

Nama                      : Bayi Ny. R

Tanggal Lahir, Jam : 3 Maret 2013, Jam 07.00 WIB

Jenis Kelamin          : Perempuan

Anak ke                  : I (Pertama)

b.      Identitas Orang Tua

IBU                                                                     AYAH

Nama                 : Ny. R                                               Tn. A

Umur                 : 25 Tahun                                          27 Tahun

Agama               : Islam                                                Islam

Suku /Bangsa    : Jawa/Indonesia                                Jawa/Indonesia

Pendidikan        : SMA                                                SMA

Pekerjaan           : Ibu Rumah Tangga                          Pegawai Swasta

Alamat               : Jl. Wedomartani gang Mawar No. 5 Depok, Sleman

No Telepon       : 085738045860                                

2.    Alasan kunjungan

Ibu mengatakan 1 jam yang lalu melahirkan bayi perempuan

3.    Keluhan utama

Ibu mengatakan bayi baru lahir 1 jam yang lalu dengan keluhan bayinya tidak mempunyai tempurung kepala

4.    Riwayat Antenatal

a.       Kehamilan ke                   : I (pertama)

b.      Tempat ANC                    : RS. KIA  oleh Bidan

c.       Frekuensi ANC                :

TM I : ibu mengatakan periksa di bidan 2 kali / bulan dengan keluhan mual muntah. Ibu mendapatkan Vitamin B6 dan Tablet besi serta imunisasi TT1 dan mendapatkan penyuluhan tentang nutrisi masa hamil dan istirahat selama hamil.

TM II : ibu mengatakan periksa di bidan 2 kali / bulan tanpa keluhan, ibu mengatakan merasakan gerakan janin pertama kali pada umur kehamilan 5 bulan, ibu mengatakan mendapatkan tablet tambah darah, vitamin serta suntik TT2.

TM III : ibu mengatakan periksa di bidan 3 kali / bulan tanpa keluhan, tanpa keluhan dan mendapatkan tablet tambah darah serta vitamin. Ibu mengatakan mendapatkan penyuluhan tentang tanda-tanda persalinan.

d.      Imunisasi TT                     :

TT1        : 26-04-2012( caten)

TT2        : 24-06-2012

TT3        : 25- 07-2012

TT4        : 30-10-2012

TT5        : belum dilakukan

e.       Kenaikan Berat Badan     : 8 kg

f.       Riwayat Penyakit Kehamilan :

1)   Perdarahan                          : Tidak ada

2)   Pre Eklampsia/Eklampsia   : Tidak ada

3)   Lain-lain                             : Tidak ada

g.      Kebiasaan Waktu Hamil  :

1)   Nutrisi                         :  

Selama hamil ibu makan 3x/hari dengan porsi sedang dan menu bervariasi seperti nasi, sayur, lauk, buah dan lain-lain. Ibu minum + 9 gelas/hari.

2)   Obat-obatan/jamu     :  

Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah minum jamu tradisional, ibu juga mengkonsumsi obat-obat yang diberikan bidan setelah periksa.

3)   Merokok                     :  

Ibu mengatakan tidak pernah merokok

4)    Lain-lain                  :   Tidak ada

5.    Riwayat Persalinan

Lahir tanggal                 : 27 maret 2013               Jam : 07.00 WIB

Tempat Persalinan         : RS KIA Bintang Kasih

Penolong                       : Dokter Sp.OG

Jenis Persalinan             : Spontan

Lama persalinan                                                     

Kala I         :    berlangsung 16 jam, kemajuan persalinan lama, ibu tampak lemah, ketuban pecah saat pembukaan servik 10 cm disertai perdarahan 50 cc

Kala II        :    berlangsung 65 menit, ibu mengejan lemah, bayi lahir dengan spontan bayi lahir pukul 07.00 WIB tidak ada lilitan tali pusat dan tempurung kepala bayi tidak ada.

Kala III      :    Berlangsung 10 menit, kontraksi uterus baik, TFU 2 jari di bawah pusat, perdarahan 100 cc

Kala IV      :    Berlangsung 2 jam, perdarahan 60 cc

Total           :    19    jam 15 menit, perdarahan 210 cc

Keadaan air ketuban  :  jernih

Komplikasi             : tidak ada

Nilai APGAR        : 1’ : 5           5’ : 5             10’ : 5

6.    Riwayat Imunisasi

Jenis	Pemberian	Umur
BCG	Belum dilakukan
Hepatitis B	I Tanggal     : 27-03-2013 II Tanggal    : belum dilakukan III Tanggal  : belum dilakukan	0 hari
Polio	I Tanggal     : belum dilakukan II Tanggal    : belum dilakukan III Tanggal  : belum dilakukan IV Tanggal  : belum dilakukan
DPT	I Tanggal     : belum dilakukan II Tanggal    : belum dilakukan III Tanggal  : belum dilakukan
Campak	Tanggal       : belum dilakukan

7.      Riwayat Penyakit Keluarga

a.    Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga (menahun, menurun, menahun)

            Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak sedang menderita penyakit menular seperti (PMS, TBC, HIV/AIDS, Hepatitis), Penyakit menurun (DM, ASMA, Hipertensi), penyakit menahun seperti (Jantung).

8.    Pola Kebutuhan Dasar Bayi

a.         Nutrisi                : Bayi diberikan cairan melalui NGT

b.        Eliminasi            : BAB / mekonium belum keluar

 BAK/ Belum keluar

c.         Istirahat              : Bayi tidur + 1 jam

d.        Kebersihan Diri  : Bayi belum dimandikan sebelum 6 jam.

B.  Data Obyektif

1.  Pemeriksaan Umum

Keadaan umum                  : buruk

Kesadaran                           : samnolen

Tanda vital sign

Nadi                   : 120x/menit

Pernafasan         : 50x/menit                 

Suhu                   : 36,8^oC

Pengukuran Antopometri

Berat badan       : 3200 gram

Panjang badan   : 50 cm

Lila                     : 11 cm

Lingkar dada     : 34 cm           

Lingkar kepala

CFO      : - cm            CSOB        : - cm

CMO     : - cm            CSMB        : - cm

Pemeriksaan Reflek

Reflek morrow                :Bayi tidak langsung kaget saat ada rangsangan

Reflek rotting                : -

Reflek sucking               : Bayi tidak  dapat menghisap

Reflek swallowing         : Bayi tidak dapat menelan dengan baik

Reflek tonick neck         : Bayi tidak dapat menoleh ke kanan dan kiri

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala                    : Tidak simetris. Tidak  terdapat tempurung kepala.

Wajah                     : simetris, bentuk oval, berwarna kemerahan, tidak terdapat benjolan abnormal

Mata                       : simetris, tidak ada strabismus / juling, tidak ada tanda-tanda infeksi, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, dan penglihatan buruk.

Telinga                   : simetris, bersih, tidak ada sekret, telinga berlubang

Hidung                   : lubang hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada

secret, tidak ada cuping hidung.

Mulut                       : simetris, bibir lembab, tidak ada labioskisis, tidak ada palatoskisis, tidak ada labiopalatoskisis, lidah bersih, tidak ada kelainan pallatum, reflek hisap lemah.

Leher                      : tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar vena jugularis.

Dada                      : simetris, tidak ada bunyi wezzing, tidak ada retraksi dinding dada, denyut jantung teratur, puting susu menonjol.

Abdomen               : simetris, tidak kembung, bising usus normal, tidak

ada massa/benjolan.

Estremitas Atas      : simetris, jumlah jari tangan lengkap, tidak sianosis, gerakan aktif.

Ekstermitas Bawah   : simetris, jumlah jari kaki lengkap, tidak sianosis, gerakan aktif.

Genetalia                   : jenis kelamin perempuan, vagina berlubang, uretra berlubang, labia mayora menutupi labia minora.

Punggung                  : tidak lordosis, kifosis, skoliosis

Anus                         : anus berlubang, dan tidak ada tanda-tanda infeksi

Kulit                          : warna kulit merah muda, ada verniks caseosa, tidak ada pembengkakan.

3.     Pemeriksaan Penunjang           Tgl :27-03-2013 Jam 08. WIB, Oleh : Bidan Rini

-       Tidak ada

4.    Data Penunjang

Tidak ada

                                                                            

II.  INTERPRETASI DATA

A.  Diangnosa kebidanan

Seorang Bayi “Ny. R” umur 0 hari  dengan Anensefalus

DS : Ibu Mengatakan anaknya lahir 23 maret 2013

        Ibu mengatakan 1 jam yang lalu melahirkan anak perempuan

        Ibu mengatakan bayinya tidak menangis, dan kepalanya tidak mempunyai tempurung

Keadaan umum                  : buruk

Kesadaran                           : samnolen

Tanda vital sign

Nadi                   : 120x/menit

Pernafasan         : 50x/menit                 

Suhu                   : 36,8^oC

Lingkar kepala

CFO      : - cm            CSOB        : - cm

CMO     : - cm            CSMB        : -  cm

Pemeriksaan Reflek

Reflek morrow               :Bayi tidak langsung kaget saat ada rangsangan

Reflek rotting                : -

Reflek sucking               : Bayi tidak dapat menghisap

Reflek swallowing         : Bayi tidak dapat menelan dengan baik

Reflek tonick neck         : Bayi tidak dapat menoleh ke kanan dan kiri

Kepala                              :tidak simetris, tidak terdpat tempurung kepala

B.  Masalah

a.         Gangguan tingkat kecemasan orang tua

DS    : Orang tua selalu cemas dan selalu menanyakan kondisi bayinya

DO    : Keluarga tampak resah dan sedih, raut wajah orang tua tampak cemas.

III.   DIAGNOSA POTENSIAL

Bayi tidak dapat tertolong

IV.   ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

Mandiri             :  Memberikan oksigen

Kolaborasi         :  Dengan dokter spesialis Bedah

Rujukan             : merujuk kefasilitas kesehatan yang mempunyai pelayanan neonatus patologis

V.      PERENCANAAN                    Tanggal : 23-03-2013, Jam : 07.30 WIB, Oleh : Bidan Rini

1.      Beritahu ibu hasil pemeriksaan

2.      Jelaskan pada ibu tentang kondisi bayi saat ini

3.      Lakukan pencegahan infeksi

4.      Beri dukungan psikologis pada ibu dan keluarga

5.      Observasi keadaan umum,

6.      Lakukan infomconsen dan infom choise pada kelurga untuk merujuk

VI.   PELAKSANAAN                     Tanggal :2-12-2012, Jam : 09.20 WIB, Oleh: Bidan Rini

1.      Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (S=36,8⁰C, R= 50x/menit, Nadi=120x/menit), pemeriksaan fisik (BB=3200 gram, TB=50 cm, kepala = Tidak terdapat tempurung kepala

2.      Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang kondisi bayi saat ini.  Bawa bayinya mengalami Anencepalus  yaitu suatu keadaan dimana sebagian besar tulang tengkorak dan otak tidak terbentuk. Anensefalus merupakan suatu kelainan tabung saraf (suatu kelainan yang terjadi pada awal perkembangan janin yang menyebabkan kerusakan pada jaringan pembentuk otak dan korda spinalis). Anencepalus terjadi karena kegagalan menutupnya tempurung tengkorak.

3.      Melakuakan perawatan pada bayi yaitu dengan menutupi kepla bayi menggunakan kain steril, supaya tidak terjadi infeksi .

4.      Memberi dukungan psikologis pada ibu dan keluarga, untuk tabah menerima keadaan bayinya. Dan memberikan penjelasan dengan keadaan yang di alami bayinya, biasanya bayinya tidak akan tertolong.

5.      Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital meliputi:

-          Periksa suhu tubuh

-          Hitung denyut nadi, cepat atau lambat

-          Hitung dan berikan pernafasan dalam atau dangkal

6.      Merujuk bayi ketempat fasilitsas kesehatan yang mempunyai penanganan kegawatan pada neonatus

EVALUASI         Tanggal :2-12-2012, Jam: 10.00 WIB, Oleh : Bidan Rini

1.         Ibu dan keluarga  sudah mengetahui hasil pemeriksaan bayinya

2.         Ibu  dan keluarga sudah mengetahui kondisi bayinya saat ini,  ibu dan keluarga  sangat  cemas dengan keadaan bayinya.

3.         Kepala bayi sudah diberi tutup kain steril.

4.         Bidan telah meberikan dukungan psikologis, ibu dan keluarga masih belum bisa menerima keadaan bayinya.

5.         Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital  telah dilakukan

6.         Ibu dan keluarga mensetujui bayinya dirujuk dan bayi telah dirujuk kefasilitas tenaga kesehatan yang mempunyai penanganan neonatus patologis.